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Anamnesebogen zur Vorbereitung der Informationsveranstaltung RPK

Herzlich willkommen!

Dieser Fragebogen hilft uns, wichtige erste Informationen über Sie zu sammeln.
Mit Ihren Antworten können wir in einem persönlichen Gespräch im Anschluss an die Informationsveranstaltung prüfen:

  • ob eine medizinische Reha für Sie in Frage kommen könnte,

  • welcher Leistungsträger (z. B. Rentenversicherung oder Krankenkasse) zuständig ist,

  • und welche Unterlagen wir noch für Ihren Reha-Antrag benötigen.

Bitte beantworten Sie die Fragen ehrlich und vollständig.

Falls einzelne Punkte nicht auf Sie zutreffen, wie z.B. dass Sie eine Betreuung haben, können Sie in das vorhandene Feld einfach einen Schrägstrich "/" machen oder "nicht vorhanden" schreiben.


Die Angaben bleiben vertraulich und werden nur im Falle einer Antragstellung verwendet.

Wenn Sie etwas nicht verstehen, helfen wir Ihnen gerne weiter.

Vielen Dank für Ihre Unterstützung!


In dieser Umfrage sind 19 Fragen enthalten.

Datenschutzinformation und Einwilligungserklärung

Persönliche Daten sind ein höchst schützenswertes Gut. Die Mitarbeiter*innen der RPK Paderborn des SPI Paderborn e. V. sind zur Geheimhaltung und zur Beachtung aller gesetzlichen Vorgaben hinsichtlich des Datenschutzes verpflichtet.

Kein*e Mitarbeiter*in der Einrichtung gibt personenbezogene Daten an Dritte (Angehörige, Ärzt*innen, Behörden etc.) außerhalb der Einrichtung weiter, sofern nicht die ausdrückliche Zustimmung der Rehabilitand*innen gegeben ist. Für Ihre Zielerreichung in der Rehabilitation ist es jedoch sinnvoll und notwendig, dass in unserem multiprofessionellen Team ein Austausch über Gesprächsinhalte stattfindet.

Auch nach Beendigung des Beschäftigungsverhältnisses ist jede*r Mitarbeiter*in an die Schweigepflicht gebunden.

Datenschutzrechtliche Einwilligungserklärung

Ich erkläre mich damit einverstanden, dass in der RPK Paderborn personenbezogene Daten im heutigen Informationsgespräch, für die Antragstellung beim Leistungsträger und im späteren Maßnahmenverlauf zum Zwecke einer gelingenden, zielorientierten Rehabilitationsbehandlung erhoben und verarbeitet werden und im multiprofessionellen Team besprochen werden dürfen (Art. 6 Abs. 1 DSGVO).

Zur Einholung von rehabilitationsrelevanten Daten bei Dritten (z. B. Ärzt*innen, Institutionen u. a.) bzw. bei Weitergabe persönlicher Daten an Dritte werde ich hierüber vorher informiert und erteile eine Schweigepflichtentbindung.

Die Speicherung meiner sämtlichen Daten in der EDV erfolgt für 10 Jahre, danach werden alle Daten automatisch gelöscht. Die Handakte wird zunächst gut verschlossen aufbewahrt und ebenfalls nach 10 Jahren gemäß DSGVO vernichtet. 

Ich habe das Recht, die Daten jederzeit einzusehen und kann die Einwilligung jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen.